Rapat analisis cacat selesai. Diagram fishbone di papan sudah penuh, dan tulang paling tebal ada di Manpower: operator kurang teliti, operator terburu-buru, operator belum terlatih. Tindakannya mudah ditebak, yaitu training ulang. Tiga bulan kemudian, cacat yang sama balik lagi.
Biasanya yang keliru bukan diagramnya. Diagram fishbone, disebut juga diagram Ishikawa atau diagram sebab akibat, memang dibuat untuk menampung kemungkinan penyebab. Yang sering kelewat justru dua langkah sesudahnya: menguji calon mana yang benar-benar akar, lalu memilih tindakan yang cukup kuat.
Kepala ikan: tulis masalahnya, bukan dugaan atau solusinya
Panduan analisis akar masalah dari CMS, lembaga layanan kesehatan pemerintah Amerika Serikat, memberi dua larangan untuk kalimat di kepala ikan. Jangan menulis masalah sebagai kebutuhan akan sesuatu. Jangan pula menyelipkan kenapa atau bagaimana. Cukup sebut apa yang salah, sejelas mungkin.
| Ditulis begini | Kenapa lemah |
|---|---|
| Kita butuh tambahan inspektor | Ini solusi, bukan masalah |
| Operator kurang teliti | Ini dugaan penyebab |
| Kualitas lini 2 jelek | Terlalu kabur untuk diukur |
| Goresan pada [nama part] di [lini] naik dari [angka] menjadi [angka] per [periode] sejak [tanggal] | Lebih baik: apa, di mana, berapa, sejak kapan |
Enam tulang dan pertanyaan pancingannya
ASQ, himpunan profesi mutu di Amerika, mencatat Ishikawa memperkenalkan enam M sebagai label umum, sambil mendorong tim memberi nama kategori yang gampang dipahami.
Ingin mendalaminya lebih terstruktur? Taalenta punya kelas QA/QC Operation: Mengintegrasikan Kualitas ke dalam Setiap Proses.
| Tulang | Isinya menurut ASQ | Pertanyaan pancingan |
|---|---|---|
| Material | bahan, komponen, pasokan | Apakah lot atau pemasoknya berganti? |
| Machine | alat produksi, alat angkut, perangkat lunak | Kapan terakhir alat ini dirawat atau disetel? |
| Method | prosedur, teknik, proses, aturan | Apakah cara kerja di lantai sama dengan yang tertulis? |
| Measurement | indikator, alat ukur, titik ambil data | Apakah alat ukurnya terkalibrasi dan dibaca dengan cara sama? |
| Manpower | orang, pelatihan, keterampilan | Apa yang membuat orang memilih cara itu saat kejadian? |
| Mother Nature | lingkungan dan faktor luar | Apakah suhu, debu, atau tata letak berubah? |
Kategorinya tidak wajib enam. Clinical Excellence Commission, badan pemerintah New South Wales di Australia, mencontohkan komunikasi, kebijakan dan prosedur, pemantauan, edukasi, lingkungan, dan dokumentasi. ASQ menyarankan menengok lagi tulang yang paling sepi saat ide mulai habis, tapi contoh CMS mencatat tim tidak selalu menemukan masalah di tiap kategori. Tulang yang tetap kosong setelah ditengok itu wajar; jangan diisi demi kelihatan lengkap.
Kenapa tulang Manpower jarang jadi akar
Panduan CMS meminta analisis akar masalah berfokus pada sistem, bukan kinerja individu. Menilai benar-salahnya seseorang itu urusan atasannya, lewat jalur terpisah.
Contoh fishbone di panduan CMS memperlihatkan alasannya. Seorang penghuni panti wreda jatuh saat dipindahkan ke toilet oleh satu pendamping perawat tanpa alat angkat. Sekilas ini kelalaian. Setelah digali, baterai alat angkat sedang diisi dan tidak ada cadangannya. Instruksi baru soal cara memindahkan penghuni itu juga belum sampai ke kartu perawatan yang dipegang si pendamping. Akar yang ditulis tim: tidak ada proses yang menjamin baterai alat angkat selalu siap, dan tidak ada proses yang menyampaikan instruksi perawatan baru tepat waktu.
Jadi kalau sebuah cabang berhenti di "operator lalai", tanyakan kenapa sekali lagi. Jawaban berikutnya biasanya pindah ke Method, Machine, atau tata letak. Kalau lebih enak melihat langsung cara memecah tulang Manpower jadi cabang kecil, ada klipnya dari kelas QA/QC Operation.
Dua pertanyaan untuk menguji sebuah akar
CMS memberi dua pertanyaan untuk tiap calon akar:
- Apakah masalahnya tetap terjadi kalau penyebab ini tidak ada?
- Apakah masalahnya akan terulang kalau penyebab ini diperbaiki?
Kalau dua-duanya dijawab "tidak", Anda sudah sampai di akar. Kalau salah satunya "ya", teruskan bertanya kenapa.
Pemungutan suara, misalnya tiap anggota menandai tiga calon terkuat, membantu memilih mana yang diuji lebih dulu. Suara terbanyak belum bukti. Contoh rumit di halaman ASQ ditutup dengan keputusan tim mengumpulkan data tambahan lewat lembar periksa (check sheet). Begitu datanya terkumpul, diagram Pareto membantu melihat penyebab mana yang paling sering terjadi.
Ukur kekuatan tindakannya
CMS membagi tindakan perbaikan menurut kekuatannya:
| Kekuatan | Contoh |
|---|---|
| Kuat | ubah lingkungan fisik, kontrol rekayasa yang memaksa langkah benar, sederhanakan proses, standardisasi alat atau proses |
| Menengah | tambah personel atau kurangi beban kerja, daftar periksa, kurangi gangguan |
| Lemah | pemeriksaan ganda, label peringatan, prosedur atau memo baru, pelatihan, studi tambahan |
Training ulang ada di baris paling bawah. Ia tetap lebih baik daripada tidak berbuat apa-apa. Tapi kalau itu satu-satunya tindakan yang lahir dari sebuah fishbone, besar kemungkinan analisisnya berhenti terlalu cepat.
Setelah tindakan berjalan, CMS menyarankan tiga ukuran: apakah tindakannya benar dikerjakan, apakah orang mematuhinya, dan apakah masalahnya berhenti.
Sumber
- American Society for Quality (ASQ), What is a Fishbone Diagram? Ishikawa Cause & Effect Diagram, ditinjau Oktober 2024: https://asq.org/quality-resources/fishbone
- Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), How to Use the Fishbone Tool for Root Cause Analysis: https://www.cms.gov/medicare/provider-enrollment-and-certification/qapi/downloads/fishbonerevised.pdf
- Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), Guidance for Performing Root Cause Analysis (RCA) with Performance Improvement Projects (PIPs): https://www.cms.gov/medicare/provider-enrollment-and-certification/qapi/downloads/guidanceforrca.pdf
- Clinical Excellence Commission, NSW Health, Cause-and-effect diagram, Mei 2026: https://cec.health.nsw.gov.au/improving-practice-and-culture/improvement-tools/cause-and-effect